Задача № 25.

Задача № 25.

Больная 52 лет, бухгалтер, жалуется на боли в правом подреберье, умеренные, постоянные, без иррадиации, отрыжку горечью, почти постоянный горький вкус во рту. Временами по вечерам рвота с примесью желчи, после которой боли в правом подреберье уменьшаются; плохой сон, раздражительность. Больна в течение 2,5 лет, когда появились указанные выше симптомы. Начало заболевания совпадает с климаксом, который сопровождался значительными невротическими расстройствами. Лечилась дважды амбулаторно с диагнозом хр. холецистит (диета 5 стол, тетрациклин, спазмолитики, аллохол),однако существенного улучшения не отмечает.

Объективно: рост 160 см, вес 70 кг. Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски. Периферические лу не увеличены. Над легкими везикулярное дыхание. Тоны сердца ясные. Пульс 70 уд/мин., удовлетворительных свойств. АД 110/70 мм рт.ст. Язык влажный. Живот мягкий, при пальпации болезненный в точке желчного пузыря на вдохе. С-мы Мюсси, Менделя отрицательные, надавливание на мечевидный отросток болезненности не вызывает. Поколачивание правой реберной дуги безболезненное. Печень не увеличена.

Задание:

   1.Поставьте предварительный диагноз.

   2.Составьте план обследования больного.

   3.Из приведенных выше данных исследований больной выберите необходимые для постановки клинического диагноза. Сформулируйте заключение по каждому из них. Есть ли необходимость в проведении еще каких-либо исследований?

   4.Сформулируйте клинический диагноз.

   5.Определите тактику ведения больной, назначьте лечение.

   6.Оцените правильность ведения (по данным анамнеза) на предыдущих этапах.

   7.ВТЭ, оформите б/л на период лечения.

   8.Назовите номер приказа о работе семейного врача.

Результаты исследований:

ОАК: эритроциты - 4,0х10¹²/л; НВ - 125 г/л; лейкоциты 7,0х10⁹/л; с/я-68%; лимф.-30%; мон.-2%; СОЭ-8мм/ч.

Биохимический анализ крови: общ. белок-75 г/л; альб.-56%, глобулины: a1-4%, a2-8%, b-14,1%, l-18%; АЛГ-0,44 мм/л; АСТ - 0,19 ммоль/л; щелочная фосфатаза-1 мм/л; ГГТП-200 нм/л; амилаза 40 ед.; билирубин 4,2 мкм/л; сахар 4,5мм/л.

Анализ мочи: Желтая, реакция кислая, уд.вес 1020; прозрачная, лейкоциты 0-1 в поле зрения.

Анализ желчи.

УЗИ: печень не увеличена, контуры ее ровные, паренхима однородная. Внутри- и внепеченочные протоки не расширены (5мм), желчный пузырь грушевидной формы, растянут 1х3,5 см, тонкостенный, гомогенный. Конкрементов нет. Поджелудочная железа без особенностей.

Оральная холецистография: через 14 часов после приема контрастного вещества определяется тень желчного пузыря, однородная, грушевидной формы размерами 10,5 х 4 см. Контуры его ровные. Через 45 мин после желчегонного завтрака желчный пузырь сократился менее чем на 1/3 первоначального объема.

Эталон ответа

1. Хронический холецистит, Гипомоторная дискинезия желчного пузыря.

2. Фракционное хроматическое дуоденальное зондирование с биохимическим (СРБ, ДФА, билирубин, холестерин, холитохолестериновый индекс ) и бактериологическим исследованием желчи.

  - эхография печени, желчного пузыря с желчегонным завтраком,

  - внутривенная холецистохолангиография ( по показаниям в условиях стационара),

  - гепатобилисцинтиграфия,

  - исследование крови на билирубин, холестерин, АЛТ, амилазу, протеинограмма.

3. Анализ желчи, УЗИ печени, желчевыводящих путей, пероральная холецистография, биохимическое исследование крови ( АЛТ, ЩФ, ГГТП, протеинограмма, билирубин ).

4. Гипомоторная дискинезия желчного пузыря, ухудшение.

5. - Диета 5 ст., дробное питание, ЛФК.

    - Холекинетики ( флакумин, ксилит, сорбит, отвар пижмы и др. ), тюбажи 1-2 раза в неделю 4-6 недель.

В последующем - санаторно- курортное лечение.

6. Больной не показаны спазмолитики, нет убедительных оснований для антибиотикотерапии, из желчегонных средств показаны холекинетики.

7. Учитывая выраженность диспептического синдрома и нарастание болевого, может быть освобождена от работы на период их выраженности (3 -5 дней ).

8. Приказ МЗ СФ № 237 от 26. 08. 92 г.  " О поэтапном переходе к организации первичной медицинской помощи  по принципу врача общей практики ( семейного врача).