|
Бланк истории болезни Группа крови | Дата и время поступления: | Резус-принадлежность | | Виды транспортировки: | Дата и время выписки (смерти): | на каталке, на кресле, | | может идти (подчеркнуть) | Проведение койко-дней: | | |
Отделение палата ____________________________ Переведен в отделение _____________________________________________ 1. Фамилия, имя, отчество _________________________ 2. Возраст 3. Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть) ______________ ____________________________________ (вписать адрес, указать область, район, село) _________________________________________________________________________________ (адрес родственников, № телефона) 4. Место работы, профессия или должность ___________________________ ______________________________________________________________________________________________ (для учащихся - место учебы, для инвалидов - род и группа инвалидности) ________________________________________________________________ 5. Кем направлен больной (название лечебного учреждения) 6. Доставлен в стационар по экстренным показателям: да, нет через часов после начала заболевания, госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть) 7. Диагноз направившего учреждения ____________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ 8. Диагноз при поступлении ___________________________________________________________ 9. Диагноз клинический ______________________________________________________________ 10. Диагноз заключительный клинический а) основной __________________________________________________________ ________________________________________________________________ б) осложнения основного _______________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ в) сопутствующий _____________________________________________ ________________________________________________________________ 11. Госпитализирован в данном году по поводу данного заболевания: впервые, повторно (подчеркнуть), всего раз. 12. Хирургические операции, методы обезболивания и последующие послеоперационные осложнения ______________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ Название операции: Дата, час: Метод обезболивания: Осложнения ________________________________________________________________ 1. ______________________________________________________________ 13. Другие виды лечения (для больных со злокачественными опухолями - специальное лечение: хирургическое, лучевое, комбинированное, комплексное, химиопрепаратами, паллиативное, симптоматическое) (подчеркнуть). 14. Побочные действия лекарств __________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________ (название препарата, характер побочного действия) 15. Отметка о выдаче листка нетрудоспособности № c по І с по _____ 16. Исход заболевания: выписка - с выздоровлением, с улучшением, без перемен, с ухудшением, умер (подчеркнуть). 17. Для застрахованных: трудоспособность восстановлена: полностью, снижена, временно утрачена, стойко утрачена в связи с данным заболеванием, с другими причинами (подчеркнуть). 18. Для поступивших на экспертизу - заключение ______________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ 19. Особые отметки _______________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ |
