Больной Е., 38 лет. Поступил в кардиологическое отделение с жалобами на сжимающие боли за грудиной, без иррадиации, уменьшающиеся от приема нитроглицерина, одышку при небольшой физической нагрузке, приступы удушья по ночам, тяжесть в животе, отеки ног. В анамнезе частые ангины в детстве. В 18-летнем возрасте призывной комиссией военкомата выявлен порок сердца. В армии не служил. До 35-летнего возраста выполнял тяжелую физическую работу. 3 года назад в течение 2-х месяцев лечился в районной больнице по поводу инфекционного эндокардита цефалоспоринами и гентамицином с клинико-лабораторной ремиссией. В сентябре 1997 года без видимой причины вновь стал высоко температурить, появилась геморрагическая сыпь на ногах, нарастала слабость, стал замечать одышку. В крови отмечена умеренная анемия, ускоренное СОЭ до 58 мм/час. Госпитализирован В ЦРБ. На фоне антибактериальной терапии температура снизилась до субфебрильных цифр, общее состояние улучшилось, но с декабря 1997 года повысилось АД до 170/100 мм рт.ст., появились отеки всего тела, выявлены изменения в моче (протеинурия, микрогематурия). Переведен в областную клиническую больницу для уточнения диагноза и подбора терапии. Состояние тяжелое. Одышка при разговоре, бледность и отечность лица, передней брюшной стенки, голеней. На голенях, стопах на симметричных участках - геморрагическая сыпь. Пульс ритмичный 100 в минуту, напряжен, АД 170/100 - 180/90 - 160/60 мм рт.ст. Сердце увеличено влево, тоны на верхушке приглушены. Во 2 межреберье справа выслушивается диастолический шум. 2 тон на аорте ослаблен. В легких с обеих сторон застойные влажные хрипы. Печень выступает на 4 см из-под реберной дуги. Отчетливо пальпируется увеличенная неплотная селезенка.

Анализ крови: Эр.- 2,8*10¹²/л, Нв - 78 г/л, ЦП 0,7, Л. - 4,6*10⁹/л, э - 2, п - 6, с- 70, л - 18, СОЭ - 70 мм/час.

Анализ мочи: уд.вес 1012, белок 1,03 г/л, эритроциты до 5 в п/зр, выщелоченные.

1. Оцените представленную ЭКГ.
2. Сформулируйте предварительный клинический диагноз.
3. Какие дополнительные исследования необходимо провести для верификации диагноза.
4. Как объяснить повышение АД (систолическое и диастолическое), отеки, изменения в моче?
5. Продумайте план консервативного и хирургического лечения с учетом имеющихся проявлений болезни. Показания и противопоказания к хирургическому лечению.
6. Чем обусловлена недостаточность клапанов аорты - старый ревматический или септический порок?

Ответы

1. ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС 120 в мин. Отклонение ЭОС влево. АВ-блокада 1 степени. ГЛЖ с его перегрузкой.
2. Вторичный инфекционный эндокардит (на фоне ревматического порока сердца - недостаточности аортальных клапанов). Рецидив. Иммунологическая стадия. Геморрагический васкулит. Гломерулонефрит. НК 2.
3. Бактериологическое исследование крови с определением возбудителя и антибиотикограммой. ЭхоКГ для выявления вегетаций на клапанах. Функциональные пробы почек.
4. Присоединение гломерулонефрита.
5. Антибактериальная терапия, глюкокортикостероиды в дозе 15-20 мг/сут, симптоматическая терапия. Наличие рецидивов ИЭ, прогрессирующая недостаточность аортальных клапанов являются показанием для хирургического лечения. Однако, васкулит, гломерулонефрит - относительные противопоказания к оперативному вмешательству в настоящее время.
6. Прогрессирующая недостаточность клапанов аорты связана с ИЭ на минимально измененных ревматическим процессом створках клапанов.

« Пред.		След. »