Больная М., 48 лет. В детстве часто болела ангинами. В 20-летнем возрасте во время первой беременности выявлен порок сердца. Беременность и роды проходили без осложнений.

Через 3 года, во время 2-ой беременности появилась одышка, умеренные отеки ног. Вторая беременность была прервана в связи с активностью ревматического процесса и недостаточностью кровообращения.

До 40-летнего возраста на фоне ДН и сезонной бициллино-медикаментозной профилактики ревматизма сохранялась компенсация кровообращения. Могла выполнять нетяжелую физическую работу.

Последние 5 лет отмечает сердцебиения, периодически тяжесть в правом подреберье. В течение 3-х лет получает дигоксин, нитраты и мочегонные средства. Имеет II группу инвалидности в связи с декомпенсированным пороком сердца. 1-2 раза в год лечится стационарно. Очередная госпитализация связана с усилением одышки, отеков, увеличением печени, отсутствием достаточного эффекта от салуретиков.

Объективно: состояние тяжелое. Отмечается акроцианоз, одышка при разговоре, отеки стоп, голеней, набухание шейных вен. Пульс аритмичный 80 в минуту, дефицит пульса до 20 в мин. Видна эпигастральная пульсация. Границы сердца увеличены влево, вверх, вправо. При аускультации на верхушке сердца 1 тон изменчив в связи с мерцательной аритмией, выслушиваются систолический и диастолический шумы. Акцент 2 тона на легочной артерии. В проекции 3-х створчатого клапана выслушивается систолический шум, усиливающийся на вдохе. В легких с обеих сторон определяются застойные влажные хрипы. Печень увеличена, выступает на 4 см ниже реберной дуги. Край ее определяется нечетко. Асцита нет.

Данные дополнительного обследования: анализы крови без особенностей, общий белок 68 г/л, белковые фракции - альбуминов 40%, глобулинов 60%; в моче следы белка при сохраненном удельном весе мочи.

Рентгенография органов грудной клетки: Легочный рисунок застойный. Корни легких расширены. Сердце с увеличением всех размеров, митральной конфигурации. В боковых проекциях увеличены все полости сердца. Контрастированный пищевод отклоняется левым предсердием по дуге большого радиуса. КТИ = 60%.

1. Оцените представленную ЭКГ и выделите признаки пороков сердца:
- митрального стеноза
- недостаточности митрального клапана
- недостаточности 3-х створчатого клапана
2. Как решить вопрос о характере недостаточности 3-х створчатого клапана (органическая или относительная)?
3. Какие дополнительные обследования необходимо провести для исключения активности ревматического процесса?
4. Сформулируйте клинический диагноз.
5. Направите ли больного на консультацию кардиохирурга?
1. ЭКГ: мерцательная аритмия, гипертрофия обоих желудочков, больше левого.
- Диастолический шум на верхушке сердца.
- Гипертрофия левого желудочка по ЭКГ. Систолический шум на верхушке сердца.
- Набухание шейных вен. Увеличение сердца вправо. Систолический шум на 3-х створчатом клапане.
2. Наблюдение в динамике. ЭхоКГ.
3. Титр антител к стрептококку. Белковые фракции. Иммуноглобулины.
4. Ревматизм, неактивная фаза. Комбинированный порок сердца. Сочетанный митральный порок с преобладанием недостаточности МК. Недостаточность 3-х створчатого клапана (органическая?). Мерцательная аритмия. НК 2Б.
5. Вопрос о протезировании клапанов сердца может решаться после улучшения состояния больной (перехода НК 2Б в НК 2 А).

« Пред.		След. »