Учебные истории болезней студентам-медикам
Главная arrow Неврология arrow рассеянный склероз, ремиттирующее течение arrow Симптоматическое лечение
Erfurt live Header10 Erfurt live leer0

Симптоматическое лечение

 

 

Данный подход важен, так как позволяет полностью или частично купировать не только отдельные остаточные симптомы, возникшие в результате перенесенных обостре­нии, но и появившиеся во время обострения болезни.

Хроническая усталость. Возникает у 80% больных и яв­ляется одним из инвалид изирующих симптомов. Точный

механизм возникновения хронической усталости неизвес­тен, однако, существует предположение, что она связана с высвобождением воспалительных цитокинов в головном мозге. Из лекарственных средств применяются стимуляторы ЦНС - пемолин, метилфенидат и дофаминергические сред­ства - амантадин, селегелин. Однако желаемый эффект до­стигается не всегда.

Спастичность. Это наиболее типичный для PC симптом. При решении вопроса о назначения антиспастической тера­пии важно учитывать наличие у больного нижнего парапа-реза. При его достаточной выраженности спастический то­нус позволяет больному оставаться на ногах, поэтому назна­чение антиспастических средств может ухудшить его двига­тельные возможности.

Первыми препаратами, применявшимися для лечения спастичности, были бензодиазепины, дающие антиспастиче­ский эффект за счет активации ГАМК-А-рецепторов в раз­личных местах ЦНС. Точный механизм их действия неизве­стен, однако, показано, что они увеличивают пресинаптическое торможение на спинальном уровне и уменьшают нисхо­дящие влияния со стороны ствола мозга на спинной мозг.

Чаще всего при PC применяют диазепам в дозе 2-5 мг 2 раза в день с увеличением дозы каждые 3 дня до оптималь­ной. Основное ограничивающее побочное действие этого пре­парата - выраженная сонливость, которая проявляется зна­чительно раньше, чем достигается антиспастический эффект.

К антиспастическим средствам относится баклофен агонист гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК), - который ока­зывает тормозящее действие на вставочные нейроны спинно­го мозга. Он уменьшает интенсивность рефлекса растяжения, тем самым снижая клонусы и непроизвольные мышечные со­кращения. Начальная доза составляет 5 мг 3 раза в день, ко­торая при хорошей переносимости затем может повышаться до 25 мг 3 раза в день и составлять 75 мг/сут, а иногда и до 120 мг/сут. К побочным действиям препарата относятся эй­фория, депрессия, галлюцинации, спутанность сознания, атаксия, тремор, нистагм, тошнота, понос. Однако они прехо­дящи и наблюдаются обычно лишь в начале лечения или при увеличении дозы.

 При выраженной спастичности применяют имплантируемый субарахноидально специальный насос, дозированно вводящий баклофен. Основным ограничением этого способа лечения является высокая стоимость имплантируемой сис­темы.

Тизанидин (сирдалуд), агонист альфа-рецепторов, ока­зывает аналогичное действие на рефлекс растяжения. Он в значительно меньшей степени вызывает слабость в конечно­стях. Кроме того, отмечено его положительное действие на тазовые функции за счет стабилизации активности детрузора. К побочным действиям относятся сухость во рту, сонли­вость, гипотензия и головокружение. Начальная доза со­ставляет 1-2 мг 3 раза в день и может увеличиваться до 4 мг и более 3 раза в день. Увеличение количества приемов пре­парата, например, до 2 мг 6 раз в день, помогает уменьшить сонливость.

Мидокалм (толперизона гидрохлорид) - миорелаксант центрального действия, оказывающий угнетающее действие на каудальную часть ретикулярной формации и обладаю­щий центральными п-холинолитическими свойствами. В ка­честве антиспатического средства применяют в дозе 150-450 мг 3 раза в сутки.                                    

Дантролен - препарат периферического мышечного дей­ствия, вызывающий нарушение высвобождения кальция в нервно-мышечном волокне, эффективен для уменьшения мышечных спазмов. Однако непосредственное действие на мышечном уровне сопровождается слабостью, что позволяет применять его лишь у больных, не способных передвигаться. Дозы могут колебаться от 50-75 до 100-400 мг в день. Пре­парат оказывает довольно выраженное гепатотоксическое действие.

Тремор. При PC отмечается главным образом постуральный и интенционный тремор. Считается, что постуральный тремор возникает при очагах демиелинизации в области среднего мозга вблизи красного ядра и путей, соединяющих зубчатое ядро и таламус. Этот вид тремора аналогичен эссен-циальному тремору. Препаратами выбора являются неселек­тивные [3-адреноблокаторы, например, пропанолол. Приме­няются также барбитураты в низких дозах - примидон и

фенобарбитал. Начальная доза примидона составляет 20-50 мг (в одной таблетке 250 мг) и постепенно повышается до переносимой. При интенционном треморе имеются попытки применения клоназепама, карбамазепина и изониазида.

Тремор покоя встречается крайне редко и бывает в тех случаях, когда очаги демиелинизации возникают в области нигростриальных связей. Этот вид тремора аналогичен тре­мору покоя при паркинсонизме и поддается воздйствию пре­паратами леводопы.

При отсутствии эффекта от применения лекарственных препаратов предпринимались попытки хирургического вме­шательства со стереотаксической таламотомией вентролатерального ядра с положительным эффектом.

Психопатологические симптомы. К психопатологичес­кой симптоматике при PC относят депрессию, эйфорию, на­сильственный смех и плач, эмоциональную неустойчивость и познавательные нарушения (нарушения памяти и интел­лекта). Их лечение на данный момент далеко от совершен­ства, так как проводилось мало работ по изучению действия лекарственных средств на эти симптомы при PC.

Депрессия часто является спутницей любого хроническо­го, трудноизлечимого заболевания. При PC она может воз­никать как реакция на болезнь, быть следствием самого па­тологического процесса или результатом побочного действия применяемых методов лечения. При PC депрессия встречает­ся у 25-55% больных и больше характерна для начальной стадии заболевания. Суицидальные попытки встречаются в 7,5 раз чаще в группе больных PC, чем в популяции. Препа­ратами выбора являются антидепрессанты, среди них пред­почтение отдается амитриптилину (20-75 мг в день), который лучше переносится больными, чем также применяемые имипрамин и дезипрамин. Однако следует иметь в виду, что при наличии даже легкой задержки мочеиспускания трициклические антидепрессанты могут ее значительно усилить. Но­вое поколение антидепрессантов, селективно тормозящих об­ратный захват серотонина, к которым относится, в частнос­ти, флуоксетин, имеют некоторое преимущество, но необхо­димы дальнейшие наблюдения для сравнения их действия с действием трициклических антидепрессантов.

 В ряде случаев эффективна психотерапия. По данным одного из исследований, она более успешна у больных с ак­тивной стадией заболевания, чем при ремиссии.

При насильственном плаче и смехе, по имеющимся дан­ным, положительный эффект дает также амитриптилин (20-75 мг в день). Приводятся наблюдения, в которых опреде­ленное действие в этом случае может оказывать и леводопа.

Пароксизмальные симптомы. Термином "пароксизмальные симптомы" описывают ряд двигательных и чувстви­тельных симптомов, возникающих у больных PC в различ­ных сочетаниях. Трудно увязать все эти симптомы с PC, но среди них имеются и типичные для PC - тонические судо­роги и дизартрия, которые редко встречаются при других патологических состояниях.

Частота их встречаемости у больных PC - 5-17%. К ним относятся тонические судороги, болезненные тоничес­кие спазмы, эпилептические припадки, дизартрия, атаксия, акинезия, гемифациальный спазм, сенсомоторные судороги, хореоатетоз, нарколепсия, "хронический" кашель, нистагм, чувствительные нарушения (симптом Лермитта, жжение, парестезии, онемение), болевые синдромы, такие, как не­вралгия тройничного нерва, атипичная невралгия. Эти симптомы обычно длятся несколько минут и меньше, возни­кают очень часто, иногда до 300 раз в день. Пусковыми мо­ментами являются сенсорные стимулы, тревога, гипервенти­ляция и произвольные движения туловища и конечностей. Пароксизмальные симптомы связывают с патологически усиленными процессами нейрональной возбудимости, а не с нарушением проведения по центральным проводящим пу­тям. Для лечения этих симптомов препаратом выбора явля­ется карбамазепин, который благоприятно действует на весь спектр патологических проявлений. Доза 100-300 мг в день обычно достаточна для почти полного купирования симпто­матики без ощутимых побочных эффектов. В случаях, ког­да этот препарат не оказывает действия, могут быть эффек­тивны другие антиконвульсанты, например фентоин (дифенин), или барбитураты.

 
« Пред.   След. »
© 2019 Учебные истории болезни студентам-медикам