Женщина 32года, страдает ИЗСД с 12 лет. В течение последних лет был хороший контроль диабета, однако, в подростковом возрасте отмечались длительные периоды плохого контроля. В 1994г, через 2 года после 2-й нормальной беременности начались частые периоды гипогликемии в ранние утренние часы и значительно снизила дозу инсулина, особенно ночную доза. В настоящее время получает 2/3 суточной дозы от той которую использовала 2 года назад. Отмечает головокружение и чувство надвигающейся потери сознания при подъеме с постели по утрам, однако это не связано с уровнем глюкозы. Объективно - N. По записям в последние 4 года уровень АД прогрессивно увеличивался со 120/70 до 130/90, микроальбуминурия увеличилась со значений на верхней границе нормы 2 года назад до105 и 170мг/мин при последних исследованиях.

1 Диагноз. 2 каковы причины снижения потребности в инсулине и всех симптомов? 3 Какая необходима терапия? 4 Какие профилактические и обучающие меры надо предпринять?

1. ИЗСД тяжелое течение, декомпенсация (гипогликемические состояния). Диабетическая нефропатия 3ст (микроальбуминурическая). Диабетическая нейропатия: С-м ортостатической гипотензии.
2. Причина снижения потребности в инсулине и всех с-мов м.б. нефропатия. Это подтверждает повышающееся АД и увеличивающийся уровень микроальбуминурии.
3. Госпитализация. Необходимая терапия: мониторирование ф-ции почек, К+ в плазме, ограничение соли до 5-6 г/день и белка, гипотензивные (ингибиторы АПФ - снижают внутриклубочковое давление и микроальбуминурию), профилактика хронического пиелонефрита (уросептики). Коррекция инсулина.
4. Автономная нейропатия сама по себе является фактором риска различных патологических состояний (кардиореспираторной остановки, которая требует особого внимания при анестезии или после операций: повышения риска нечувствительности к гипогликемии и т.д.), обычно она сочетается с соматической нейропатией и требуется проводить профилактические и обучающие меры: профилактика язв - адаптированная обувь, уход за стопами, лечение мозолей.

Комментарии

I. В эталоне ответа следует написать вегетативная нейропатия: синдром ортостатической гипотензии.

2. Рассмотрена нетипичная редкая клиническая ситуация: снижение потребности в инсулине при микроальбуминурической стадии нефропатии. Обычно потребность в инсулине снижается вследствие угнетения почечной инсулиназы при прогрессирующей ХПН. Возможно, имеет место сопутствующее заболевание почек (нефрит) с ХПН?

3. К лечебным рекомендациям в эталоне ответа необходимо добавить ограничение соли до 5-6 г/сут.

4. На 4 вопрос задачи дан странный ответ: профилактика автономной нейропатии - ортостатической гипотонии - связывается с профилактикой соматической (рекомендуется ухаживать за стопами), когда необходимо рекомендовать осторожное вставание с постели, избегать ряда медикаментов, опустить головной конец кровати и т.п.

« Пред.		След. »