Больная 52 года, рабочая лесопильного цеха ЛДК, длительно страдала остеохондрозом шейного отдела позвоночника с корешковым синдромом. В течение 10 лет отмечались повышенные цифры АД, состояла на диспансерном наблюдении по поводу гипертонической болезни II ст.

Обратилась к участковому врачу в связи с болями в шейном отделе позвоночника с иррадиацией в нижнюю челюсть, руку, которые стали возникать по выходе на улицу, ходьбе в ускоренном темпе, иногда в ночное время. Частично помогал валидол.

При осмотре кожные покровы чистые, обычной окраски. Легкий цианоз губ. Болезненность при пальпации остистых отростков VI-VII шейных позвонков. АД 160-100 мм рт.ст. Тоны сердца приглушены, ритмичные, акцент II тона на аорте.

Врач назначил физиолечение по поводу шейного остеохондроза, при первой процедуре боли в сердце усилились.

ЭКГ: в динамике наблюдения без существенных изменений. Остаются признаки гипертрофии левого желудочка, частичной блокады правой ножки п.Гиса, ритм синусовый.

Задание:

1. Есть ли ошибки в тактике участкового врача? Правильная врачебная тактика, неотложная терапия.
2. Обоснуйте правильный врачебный диагноз и составьте план дообследования для его подтверждения.
3. Сроки временной нетрудоспособности.
4. Оформите запись участкового терапевта в ф.25 с перечнем неотложных мероприятий.
5. Укажите номер приказа, определяющего диагностику и лечение гипертонической болезни.
6. Укажите номер приказа о семейном враче.

1.-2. ИБС, впервые возникшая стенокардия напряжения и покоя. Гипертоническая болезнь II ст. Остеохондроз шейного отдела позвоночника.

В пользу диагноза ИБС, впервые возникшей стенокардии, говорит связь болевого синдрома с физической нагрузкой, зависимость его от темпа ходьбы, а также неблагоприятный фон-наличие артериальной гипертензии - 10 лет и возраст больной.

Ошибки врача следующие:

1) необходимо было освободить больную от работы, выдав б/л;
2) решить вопрос о госпитализации больной в кардиологическое отделение стационара; при невозможности госпитализации - организовать активное наблюдение на дому стационар на дому.

3) Физиолечение до установления истинной причины болевого синдрома противопоказано.

4) Показано назначение нитратов (например, нитросорбит 0.02-4 р. в день ) в сочетании с b-блокаторами, или антагонистами кальция, дезагреганты.

План дообследования.

1). ОАК.

2). Липидный спектр крови.

3). Коагулограмма.

4). Трансаминазы крови.

5). Холтеровское мониторирование или снятие ЭКГ в момент болевого синдрома.

6). ЭХОКГ для определения зон агрессии, гипокинезии и размеров камер сердца.

7). ВЭМ - будет возможна после проведённого курса лечения и стабилизации состояния б-й для подтверждения д-за ИБС, определения функционального класса стенокардии, толерантности к физической нагрузке.

3. Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности - 4-5 недель.

4. Запись в амб. карте:

5. Приказ № 1175.

« Пред.		След. »