Учебные истории болезней студентам-медикам
Главная arrow Неврология arrow рассеянный склероз, ремиттирующее течение arrow Лечение обострений при ремиттирующей форме рассеянного склероза
Erfurt live Header10 Erfurt live leer0

Лечение обострений при ремиттирующей форме рассеянного склероза

 

 

Обострения при PC традиционно лечатся глюкокортикоидами, реже адренокортикотропным гормоном (АКТГ). По­казаниями для лечения обострения являются инвалидизирующие симптомы при наличии объективных неврологичес­ких знаков. Поэтому легкие обострения обычно не требуют назначения гормонов, в этих случаях используется сосудисто-ноотропная терапия. В недалеком прошлом для лечения умеренных и выраженных обострении широко использова­лись внутримышечные инъекции АКТГ (синактен-депо) и преднизолон per os. Однако в многочисленных изолирован­ных и сравнительных исследованиях эффективности и безо­пасности лечения обострении АКТГ внутривенно вводимым метилпреднизолоном и орально применяемым преднизолоном было показано, что наиболее быстрый и выраженный эффект при наименее выраженных побочных эффектах до­стигается применением метилпреднизолона. При лечении АКТГ, вводимым внутримышечно в течение 12-14 дней во время обострении, длящихся в течение 8 недель, клинический эффект был менее выраженным. Наименьший эффект достигался применением преднизолона внутрь в до­зе 1-1,5 мг/кг веса. При первично-прогредиентной форме даваемый внутрь преднизолон нередко вызывает ухудшение состояния.

Эндокринологические исследования объясняют, почему клиническое улучшение у больных PC, которых лечат высо­кими дозами метилпреднизолона, более выраженное и на­ступает быстрее, чем при лечении АКТГ. Это обусловлено тем, что у больных PC имеется различная продукция эндо­генных стероидов в ответ на стимуляцию АКТГ, что не яв­ляется принципиальным при введении стероидов извне.

В связи с этим в настоящее время для лечения обостре­нии PC средством выбора является пульс-терапия метил­преднизолоном (солумедрол, метипред). Он вводится внут­ривенно капельно в течение не менее 1 часа в дозе 500-1000 мг на 400 мг физиологического раствора ежедневно в тече­ние 3 дней, затем через день 2-3 раза. Этого кур­са, чаще всего, бывает достаточно для того, чтобы получить четкое улуч­шение состояния больного. Однако в тех случаях, когда клинический эффект бывает недостаточным, пациенту на­значается метилпреднизолон внутрь в дозе 1 мг/кг массы те­ла через день с постепенным снижением дозы. Препарат всегда назначают единовременно в первую половину дня до по­лудня. Особенно эффективно лечение по данной схеме выра­женных и быстро нарастающих обострении. При ретробульбарном неврите короткий курс метилпреднизолона, вводи­мого внутривенно в дозе 500-1000 мг в течение 3 дней, по­мимо уменьшения клинической выраженности офтальмоло­гической симптоматики, снижает риск развития PC в даль­нейшем.

Лечение высокими дозами метилпреднизолона достаточ­но безопасно и не вызывает привыкания. Вместе с тем при этом описываются желудочно-ки-шечные кровотечения, присоединение вторичной инфекции, повышение риска переломов костей, аритмии, анафилакти­ческие реакции, возбуждение, эйфория. Для профилактики возникновения ульцерогенного действия больному в обяза­тельном порядке назначают альмагель или блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов (гастроцепин, циметидин, ранитидин и др.). Для восполнения потерь калия и кальция назна­чают аспаркам, панангин, хлорид кальция, рекомендуют употреблять бананы. Необходимо несколько ограничить прием жидкости и применять мочегонные средства (верошпирон).

Следует обратить внимание на нежелательность дли­тельных (много месяцев, лет) курсов лечения кортикостероидами, так как ожидаемого торможения патологического процесса не происходит, возникает стероидная зависимость - течение заболевания усугубляется после отмены препара­та, и больной страдает от многочисленных побочных эффек­тов такой терапии - остеопороза, язвенной болезни, гипер­тонической болезни, ожирения, повышенной восприимчиво­сти к инфекциям.

Целесообразность назначения и эффективность лечения глюкокортикоидами в стадии обострения обусловлены меха­низмом их действия при обострении PC. Они обладают про­тивовоспалительным действием - тормозят доступ лейко­цитов к местам воспаления, вызывают активацию Т-лимфоцитов, в частности их цитотоксической фракции, клонов Т-хелперов и супрессоров, подавляют продукцию и действие гуморальных факторов. Они снижают экспрессию антигенов класса II системы HLA, блокируют высвобождение провоспалительных цитокинов, таких как интерлейкин-1 (ИЛ-1), ИЛ-6, ИЛ-2, интерферон-у (ИФН-у) и фактора некроза опухоли-а (ФНО-а), подавляют продукцию и высвобождение простагландинов и лейкотриенов и подавляют активность макрофагов. Они тормозят адгезию нейтрофилов к эндотели-альным клеткам, подавляют экспрессию молекул адгезии, которые играют важную роль в проникновении Т-лимфоцитов через гематоэнцефалический барьер (ГЭБ).

Под действием высоких доз внутривенно вводимого мети­лпреднизолона изменяется ряд иммунологических парамет­ров. Так, снижается выработка иммуноглобулина G (IgG), достоверно снижается уровень основного белка миелина (ОБМ) в цереброспинальной жидкости и антител к нему, а у части больных исчезают олигоклональные антитела.

Кроме того, на фоне лечения высокими дозами метил­преднизолона отмечается достоверное снижение количества контрастируемых очагов при магнитно-резонансной томо­графии (МРТ) головного мозга.

Таким образом, выраженное противовоспалительное и иммуносупрессивное действие глюкокортикоидов сделало их основными препаратами при лечении обострении PC.

При выраженных обострениях используется также плазмаферез с последующим введением после каждой процедуры метилпреднизолона в дозе 500-1000 мг на 400 мл физиоло­гического раствора внутривенно, капельно. Действие плазмафереза связывается с удалением циркулирующих анти­тел, направленных на антигены миелина и другие гумораль­ные факторы воспаления. Эти процедуры также назначают больным, у которых не был получен желаемый эффект от пульс-терапии метилпреднизолоном. Обычная схема состоит в обмене 1,5 объемов плазмы, который выполняется в тече­ние 2 недель до 5 раз.

Противопоказанием для использования плазмафереза является язвенная болезнь и другие заболевания, при кото­рых существует угроза вызвать кровотечение.

При обострении, а также в стадии ремиссии при PC на­значают также общеукрепляющую терапию, включающую ноотропные (церебролизин, ноотропил, энцефабол), липотропные (эссенциале), сосудистые (трентал, кавинтон, циннаризин) и витаминные препараты (витамины группы В и Е). Целесообразность их назначения обусловлена необходимос­тью поддержания функции аксонов и предупреждения раз­вития аксонопатии, являющейся причиной стойкой инвалидизации.

 
« Пред.   След. »
© 2019 Учебные истории болезни студентам-медикам