Учебные истории болезней студентам-медикам
Главная arrow Кардиология arrow ишемическая болезнь сердца arrow ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
Erfurt live Header10 Erfurt live leer0

ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

 

 

     

На основании жалоб больного на боли за грудиной давящего характе-

ра, иррадиирующие в спину, продолжительностью около 2 ч, не купи-

рующиеся нитропрепаратами, холодный пот, головокружение;        

на основании данных анамнеза заболевания, которые говорят о том,

что подобные симптомы уже были у больного в октябре 1992 г., он 

был доставлен в клинику, где диагностировали инфаркт миокарда;  

на основании данных анамнеза жизни, в котором сказано, что боль-

ной работал в 3 смены, много курил, подвергался воздействию шума

на рабочем месте, у больного имеется артериальная гипертензия на

протяжении 15 лет;                                              

на основании данных объективного осмотра: ослабление I тона на  

верхушке, систолический шум на верхушке, проводящийся в левую   

подмышечную область;

на основании данных лабораторных исследований: лейкоцитоз в первые

сутки (лейкоциты - 8,3*10 /л), повышение СОЭ на 3 сутки

( СОЭ - 16 мм/ч);

на основании данных инструментальных исследований: отрицательный

зубец Т на ЭКГ от ; отрицательный зубец R

на ЭКГ от ; расширение комплекса QRS на ЭКГ от

косонисходящий интервал ST на ЭКГ от  -

можно поставить окончательный диагноз основного заболевания:  

ИБС: острый повторный передний непроникающий инфаркт миокарда от

. Постинфарктный кардиосклероз (острый инфаркт миокарда от

).

На основании данных инструментальных исследований: расширение

интервала R-R на ЭКГ

можно поставить окончательный диагноз осложнения: синоаурикулярная

блокада II степени.

На основании жалоб больного на головокружения, сердцебиение;   

на основании данных анамнеза заболевания, где сказано о том,   

что больной в течение 10 лет страдает гипертонической болезнью 

(АД = 160/100 мм рт.ст.), а с и в последующие дни было 

зарегистрировано АД=120/80 мм рт.ст.;                      

на основании данных анамнеза жизни, которые говорят, что мать и

сестра больного страдали гипертонической болезнью;             

на основании данных объективного осмотра: расширение границ    

сердца влево;

на основании данных инструментальных исследований: косонисходя-

щий интервал ST на ЭКГ от ; отрицательный зубец Т на ЭКГ

от

можно поставить окончательный диагноз основного заболевания:

гипертоническая болезнь III ст., мягкая артериальная гипертензия.

На основании жалоб больного на похолодание конечностей;        

на основании данных анамнеза заболевания, где сказано, что у   

больного был ранее выявлен облитерирующий атеросклероз артерий 

нижних конечностей, в связи с чем проведена ампутация бедра;   

на основании данных анамнеза жизни, где говорится, что больной 

работал в 3 смены, курил в течение 54 лет, испытывал воздействие

шума на рабочем месте;                                         

на основании данных объективного осмотра: ослабление пульсации 

бедренной, задней берцовой, тыльной артерии стопы, -           

можно поставить окончательный диагноз сопутствующего заболева-

ния: облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей; ам-

путация левого бедра от

Окончательный клинический диагноз:

Основное заболевание:

ИБС: острый повторный передний непроникающий инфаркт миокарда от

. Постинфарктный кардиосклероз (острый инфаркт миокарда от

).

Гипертоническая болезнь III ст., мягкая артериальная гипертензия.

Осложнение:

Синоаурикулярная блокада II ст.

Сопутствующее заболевание:

Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей; ампутация

левого бедра от

Для уточнения диагноза необходимо провести эхокардиографию, рент-

генографию грудной клетки. Данные обследования не были проведены.

 
« Пред.   След. »
© 2019 Учебные истории болезни студентам-медикам