Женщина 32г, оператор ЭВМ со стажем 14 лет в течение 20 лет страдает ИЗСД. В начале заб-я получала инсулин в 2 иньекции - комбинированный инсулин (30%-Семиленте и 70%-NPH). Снижение ч-ти к гипогликемии, ч-з 3 года переведена на базис-болюсный режим. Сейчас жалуется на снижение чувствительности к гипогликемии и контроля сахарного диабета. В клинике - состояние удовлетворительное, 62,3кг, 172 см, АД 160/100. Офтальмоскопия: пролифер. ретинопатия, нейропатии нет. НвА 8,5%, Na-135, K-4.2, креатинин 120/0,12 ммоль/л, мочевина-4,6. Повторные суточные анализы показали микроальбуминурию 132, 126 и 96 мг/мин. Дозы инсулина Семиленте перед приемами пищи 6,8 и 12 ЕД соответственно (изменяет в зависимости от самоконтроля) NPH 22 ЕД в 2300. Гликемический профиль при самоконтроле:

1 ДЕНЬ 7:30 - 10,5 ммоль/л 2 ДЕНЬ 5,7 ммоль/л

9:30 - 12,0 8,2

12:00 - 5,4 3,1

14:00 - 11,2 7,2

17:45 - 2,1 4,2

19:30 - 12,2 11,2

23:30 - 8,5 9.6

02:30 - 4,2 10,8

04:30 - 12,2 4,2

07:00 - 16,8 1,8

1 Диагноз? 2 Как бы вы лечили её для лучшего самоконтроля? 3 Какие меры необходимо предпринять до изменения терапии чтобы достичь лучшего контроля СД? 4 Проф.пригодность, диспансерное наблюдение. 5 Может ли больная получить водительские права?

1. ИЗСД тяжелое течение, субкомпенсация. Диабетическая ретинопатия (пролиферативная стадия). (3 ст.) Нефропатия.
2. Как надо лечить: консультация диабетической сестры и диетолога (оценка уровня обучения и выявление связи между потреблением углеводов и необходимостью корректировки уровня инсулина, возможно, возникнет проблема постоянной подкожной инфузии инсулина).
3. Меры до изменения терапии (чтобы достичь лучшего контроля СД): лазерная коагуляция ретинопатии, контроль АД (ингибиторы АПФ, антагонисты Са).
4. Проф. пригодность - непригодна, нуждается в направлении на МСЭК. Диспансерное наблюдение 1 р/мес - эндокринолог, окулист.
5. Нет, т.к. спонтанные гипогликемии, которые она не чувствует.

Комментарии

1. Необходимо разъяснить в чем заключается жалоба больной на "снижение чувствительности к гипогликемиям".

2. Схема инсулинотерапии, выбранная для больной (Семиленте перед основными приемами нищи и инсулин NРН на ночь) хотя и описывается как одна из возможных, однако в практике врача-эндокринолога почти не встречается.

3. Гликемический профиль представлен без данных о режиме приемов пищи и количества хлебных единиц.

4. В эталоне ответа неправильно указана фаза заболевания - субкомпенсация (имеются колебания сахара крови от 1,8 до 16,8 ммоль/л), хотя Нв за прошедший год удовлетворительный.

5. В осложнениях не указано наличие диабетической нефропатии III ст. (имеется микроальбуминурия).

6. Не представлены нормы экскреции альбумина с мочой (при кратковременном сборе мочи).

7. В эталоне ответа отсуствуют данные о возможной коррекции дозы инсулина перед решением вопроса о постоянной инфузии инсулина.

8. В наших условиях практически не используется CSН (постоянная подкожная инфузия инсулина).

9. В эталоне ответа нет лечения диабетической нефропатии на стадии микроальбуминурии -ингибиторы АПФ.

10. В эталоне ответа не объяснены спонтанные гипогликемии. Возможно, имеет место вегетативная нейропатия?

« Пред.