Этиология и патогенез заболевания

Современные достижения вирусологии,  генетики,  электронно-мик-роскопических исследований, иммунологии, биохимии и других наук позволили значительно  расширить  представления  об этиологии и патогенезе псориаза,  но и сейчас этиология  этого  заболевания остается "дерматологической тайной". Установлена значительная роль  генетических  факторов ,  на  что указывает семейная концентрация больных, превышающая в несколько раз и более высокая конкордантность монозиготных близнецов по сравнению с дизиготными. Сегрегационный анализ распределения больных в семьях свидетельствует о том, что в целом псориаз наследуется мультифакториально,  с долей генетической компоненты, равной 60-70%, и средовой - 30-40%. Это не исключает существование генетических факторов, определяющих иные типы наследования в отдельных родословных. Структура наследственного  предрасположения пока не расшифрована,  не определено значение конкретных нарушений,  выявляемых у больных  псориазом.  Одной  из причин этого является отсутствие генетического анализа их, очень важного, ибо, исходя из мульти-факториальной гипотезы, псориаз представляет собой гетерогенное заболевание, что подтверждается и различиями в разных популяциях ассоциаций псориаза с генетическими маркерами,  прежде всего с антигенами тканевой совместимости (система HLA). Имеются данные  о возможной патогенетической значимости таких систем генетических маркеров,  как Lewis,  MN,  Ss, Duffy, Hp, их роли в определении типа течения псориаза.  Установлена  генетическая  детерминация нарушений липидного и в меньшей мере углеводного обмена у больных псориазом.

Высказывалось мнение о роли инфекций,  прежде  всего  вирусной, но вирусы не обнаружены. Тем не менее,  вирусная теория считается наиболее вероятной, так как ее сторонники располагают достаточно серьезными доводами:  в пораженных тканях обнаруживаются элементарные тельца и тельца-включения; существуют специфические антитела; у лабораторных животных имеется восприимчивость к экспериментальному "заражению".  Кроме того, ряд авторов обосновывают предположение о наличии специфического возбудителя системным характером  процесса,  а также некоторыми особенностями клиники:  рост очагов от центра к периферии,  разрешение элементов  с  центра;поражение  костей и суставов по типу ревматоидного полиартрита; поражение волосистой части головы и ногтей; иногда острый, внезапный характер высыпаний с повышением температуры.

Имеются указания о возможном значении ретровирусов, которые могут обусловить генетические изменения. Некоторыми авторами обнаружена повышенная экспрессия ряда протоонкогенов в псориатических очагах.

У больных  псориазом  выявлены  различные эпидермо-дермальные и общие нарушения (иммунные, нейро-эндокринные, обменные), однако их этиопатогенетическая  значимость  пока не решена.  Например, обнаружены разнообразные отклонения в иммунном статусе больных: количественные и  функциональные  изменения  иммунокомпетентных клеток, нарушение  не-специфических факторов защиты,  наличие бактериальной, реже микотической сенсибилизации, признаков активации комплемента, циркулирующих сывороточных иммунных комплексов. Эти и другие факты легли в  основу  инфекционно-аллергической  теории.  Эта теория, в частности,  базируется на общеизвестных наблюдениях возникновения  псориаза  после хронического тонзиллита,  гриппа,  ангины, пневмонии,  обострения очагов фокальной инфекции  или  на  фоне скрытого  очага инфекции.  Сторонники этой теории предполагают, что псориаз представляет собой проявление аллергической  тканевой  реакции  на сложную структуру вирусов или микробных клеток стафилококков и стрептококков,  либо на продукты  их  жизнедеятельности.

Авторы данной  теории не исключают возможность того,  что через ослабленный хронической инфекцией  носоглоточный  барьер  легче проходят фильтрующийся  вирус  псориаза (если его существование будет окончательно доказано),  стафилококки,  стрептококки и их токсины, вызывающие сенсибилизацию,  а затем аутосенсибилизацию организма и ослабляющие его сопротивляемость в отношении псориатического вируса. С этих позиций инфекционно-аллергическая теория имеет скорее патогенетическое,  а не этиологическое значение.

Теория нарушения  обмена  веществ основывается на установленной связи возникновения и течения  псориаза  с  нарушениями  обмена белков, углеводов  и особенно холестерина и липидов на фоне баланса микроэлементов и электролитов, что способствует возникновению основных  изменений в эпидермисе при псориазе - нарушению рогообразования и усилению эпидермопоэза. Специфические изменения в пораженной коже не происходят изолированно,  а сочетаются с нарушениями метаболизма всего организма.

Большое значение  в  патогенезе псориаза отводится нарушениям в системе циклических нуклеотидов. Имеются данные о снижении содержания циклического аденозинмонофосфата (цАМФ) в очаге псориаза, не подтвержденные работами M.Harkoenen и соавт.  (1974), K.Yoshikawa с соавт. (1975), обнаруживших нормальный и даже повышенный уровень  цАМФ;  о  сниженной  активности   аденилатциклазы, участвующей в синтезе цАМФ и повышенной - фосфодиэстеразы,  разрушающей цАМФ, сниженной чувствительности  аденилатциклазы  к таким стимуляторам, как катехоламины, простагландины группы Е; о повышении содержания циклического гуанозинмонофосфата (цГМФ) и отсюда дисбалансе цАМФ/цГМФ . О тесной взаимосвязи различных звеньев в системе клеточного деления свидетельствуют данные о снижении содержания кейлонов и цАМФ с одновременным  нарастанием  гистамина.

При псориазе нарушены и другие регуляторные механизмы клеточной пролиферации: повышен уровень полиаминов, содержание простагландинов, экспрессия кальмодулина, активность протеиназ фосфолипазы А 42 0, количество  рецепторов к фактору эпидермального роста, однако их взаимоотношение пока не выяснено.

Значительное место в нарушении пролиферации кератиноцитов отводится фагоцитарной системе и прежде всего нейтрофилам. Экзоцитоз нейтрофильных гранулоцитов является одним из  характерных  гистоморфологических признаков псориаза. Он обусловлен как наличием в эпидермисе хемоаттрактантов, так и активацией самих нейтрофилов.  Среди хемоаттрактантов - метаболиты арахидоновой кислоты и лейкотриены, эпидермальный  тимоцитактивирующий  фактор, активированные фракции комплемента,  иммунные комплексы, активация  эпидермальной  протеинкиназы.  Об активации нейтрофилов свидетельствуют повышение   фагоцитарной  и  хемотактической  активности, выработки супероксида, обладающего способностью к повреждению тканей  и  хемоаттракции, изменение цитоплазматических мембран, в связи с чем увеличивается сцепление с эндотелиоцитами,  облегчающее переход клеток из крови в ткани. Иммунные нарушения хотя и рассматриваются как вторичные,  тем не менее играют важную  роль в развитии воспаления и поддержании патологического процесса. Им же, видимо, принадлежит и определенная роль в повреждении  микроциркуляторного русла.

Большое значение в развитии воспаления имеют медиаторы, выделяемые различными клетками. Так, повышение проницаемости сосудистой стенки связано в первую очередь с гистамином и гистаминоподобными веществами, выделяемыми при дегрануляции тучных клеток, а также гидролазами, освобождающимися из нейтрофильных гранулоцитов.  Активными  медиаторами воспаления при псориазе являются простагландины,  лейкотриены и другие производные  арахидоновой кислоты.

Повышенная локальная продукция метаболитов арахидоновой кислоты  может быть вызвана цитокинами, высвобождаемыми моноцитами или керати ноцитами. Поддерживать воспаление при псориазе  могут  сниженная  активность ингибитора эпидермальной тиолпротеиназы,  нарушения  в  системе протеазы - антипротеазы.

Возрождается интерес к  неврогенной гипотезе  развития  псориаза. Неврогенная концепция  подчеркивает значение  нервно-психических факторов в происхождении псориаза. А.Г. Полотебнов считал псориаз одним из проявлений вазомоторного  невроза,  развивающегося  на  фоне  функциональной слабости нервной системы, которая нередко передается по наследству. Псориаз часто возникает после психической травмы,  умственного перенапряжения,  длительных отрицательных эмоций,  что приводит к развитию в коже нарушений секреторно-иннервационного характера. У ряда больных псориазом наблюдаются выраженные симптомы  заболевания различных отделов центральной нервной системы. При исследованиях функционального состояния центральной и вегетативной нервной  системы выявлены разнообразные нарушения у большинства больных псориазом.  Однако,  остается неясным основной  вопрос: являются  ли изменения нервной системы у больных псориазом причиной болезни или ее следствием.

На основании вышеизложенного можно определить псориаз как муль-тифакториальный дерматоз с доминирующим  значением  в  развитии генетических факторов.  Другими  патогенными факторами являются изменения ферментного, липидного обмена, эндокринные дисфункции и функциональные  аномалии промежуточного мозга,  сдвиги аминокислотного метаболизма,  нередко сочетание с очагами  фокальной инфекции. На  генетический аппарат клеток могут оказывать патогенное влияние фильтрующиеся вирусы,  что влечет за собой нарушения контроля  биохимических  процессов( вирусно-генетическаягипотеза).