Учебные истории болезней студентам-медикам
Главная arrow Инфекционные болезни arrow Эритематозно-гемморагическая рожа левой нижней кон arrow Настоящее состояние больного (status praesens)
Erfurt live Header10 Erfurt live leer0

Настоящее состояние больного (status praesens)

 

 

  Общее состояние больной средней тяжести, сознание ясное, положение пассивное.    Телосложение правильное, гиперстенического типа (эпигастральный угол больше 90 градусов). Выражение лица спокойное.  Рост 158 см., вес 99 кг., температура тела 37 градусов Цельсия.

  Глаза без патологического блеска, склеры белые, роговицы нормальны, ширина глазных щелей в пределах нормы, стробизм, анизокория отсутствуют. Состояние аккомодации, конвергенции в норме, реакция зрачков на свет сохранена, диплопия отсутствует. 

  Осмотр ушей: острота слуха не изменена. Уши чистые, гноетечения нет. Давление на трагус, сосцевидный отросток безболезненно.

  Нос правильной формы, крылья носа в акте дыхания не участвуют. Герпетических высыпаний нет.

  Губы нормальной окраски, без герпетических высыпаний, рубцов, трещин.

  Кожные покровы (вне очага): бледные, сухие, тургор сохранен, гиперпигментация на внутренних поверхностях нижних третей правой, левой голени (область заживших трофических язв), депигментации, высыпаний, сосудистых изменений, шелушений нет. Влажность умеренная, эластичность сохранена. Грибковое поражение стоп.

  Видимые слизистые бледно-розовые, высыпаний нет, влажные.

  Подкожно-жировая клетчатка чрезмерно развита, толщина кожной складки на животе 6 см., на спине 4 см., наибольшее отложение жира на животе. Выраженные отеки конечностей, незначительные тела и лица. Подкожной эмфиземы нет. Уплотнений (фиброцитов, целлюлитов) не выявлено. 

  Ногти нормальной конфигурации, грибковое поражение ногтей на ногах.

  Затылочные, околоушные, подчелюстные, шейные, над- и подключичные, подмышечные, локтевые, подколенные лимфатические узлы не пальпируются. Увеличены, уплотнены и безболезненны при пальпации паховые, бедренные лимфоузлы, не спаяны друг с другом, с окружающими тканями и кожей.  Регионарный лимфангит не выявлен.  

Степень выраженности развития мускулатуры средняя, тонус сохранен, сила симметричных мышц одинаково выражена; болезненности и уплотнения при пальпации не выявлено.

  Визуально и пальпаторно деформации позвоночника не выявлено, атрофии, ригидности нет.  Болезненности костной системы при пальпации и перкуссии не выявлено.

  Конфигурация суставов не изменена, суставы симметричны, не горячие на ощупь. Окраска кожных покровов над суставами не изменена. При пальпации суставы безболезненные, движения в суставах совершаются в полном объеме, активные; болезненности, контрактур и анкилозов нет.

Дыхательная система.

Форма грудной клетки: гиперстеническая. Грудная клетка симметричная. Обе половины грудной клетки участвует в акте дыхания.

Тип дыхания: смешанный с преобладанием грудного. ЧДД 18/мин, ритм правильный.

При пальпации грудная клетка безболезненная. Эпигастральный угол тупой. Эластичность грудной клетки нормальная, голосовое дрожание не изменено.

Перкуссия легких.

Над всей поверхностью легких ясный легочный звук.

Топографическая перкуссия легких:

Линии

Справа

Слева

Верхняя граница

Над ключицей, см

4

4

Сзади по отношению к остистому отростку VII шейного позвонка

На уровне остистого отростка VII шейного позвонка

На уровне остистого отростка VII шейного позвонка

Ширина полей Кренига

6

6

Нижняя граница

Средне-ключичная

VI ребро

-

Передняя подмышечная

VII ребро

VII ребро

Средняя подмышечная

VIII ребро

VIII ребро

Задняя подмышечная

IX ребро

IX ребро

Лопаточная

X ребро

X ребро

Околопозвоночная

XI грудной позвонок

XI грудной позвонок

 Подвижность нижних краев легких, см

Топографическая линия

    

         С п р а в а

 

          С л е в а

на вдохе

на вдохе

Суммарно

на вдохе

на выдохе

Суммарно

Среднеключичная     

1,5

0,8

 2,3

 -

   -

    -

Средняя подмышечная

2,5

1,2

3,7

2,5

 1,2

3,7

Лопаточная

1,5

0,8

2,3

1,5

 0,8

2,3

Аускультация легких.

Над всей поверхностью везикулярное дыхание, хрипов нет. Бронхофония не изменена.

Сердечно-сосудистая система.

Жалоб нет.

Пальпация области сердца.

Верхушечный толчок не пальпируется. Сердечный толчок и эпигастральная пульсация отсутствуют.

Перкуссия области сердца.

Границы относительной тупости сердца:

Правая - 1 см от правого края грудины

Левая - по левой средне-ключичной линии

Верхняя - III ребро

Поперечник относительной тупости сердца - 13 см.

Границы абсолютной тупости сердца:

Правая - на 1 см кнаружи от правой границы относительной тупости

Левая - на 1 см кнутри от левой границы относительной тупости

Верхняя - IV ребро

Поперечник сосудистого пучка - 5 см.

Аускультация сердца.

Тоны сердца нормальной звучности, ритмичные. Акцент II тона над аортой.

Исследование сосудов.

При осмотре и ощупывании височные, сонные, подключичные, плечевые, бедренные, подколенные, задние большеберцовые артерии и артерии стопы  неизвитые, мягкие, с тонкими  стенками.

Пульс на правой и левой лучевых артериях одинаковый, ритмичный, с частотой 72 в минуту, хорошего  наполнения, ненапряженный, нормальной величины и формы. Капиллярный пульс не определяется.

При аускультации артерий патологических изменений нет.

Артериальное давление 140/90 мм рт.ст.

Вены нижних конечностей варикозно расширены.

Система пищеварения.

Жалоб нет.

Осмотр полости рта.

Запах обычный. Слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щек, мягкого и твердого неба бледной  окраски; высыпания, изъявления, афты отсутствуют. Десны  бледной окраски, не кровоточат.

Язык нормальной величины и формы, влажный, обложен белым налетом. Нитевидные и грибовидные  сосочки языка выражены хорошо.

Зев бледной окраски. Небные дужки хорошо контурируются. Миндалины  не выступают за небные дужки. Слизистая оболочка глотки не гиперемирована, влажная, поверхность ее гладкая.

Осмотр живота.

Живот округлой формы, симметричен. Коллатерали на передней  поверхности живота и его боковых поверхностях не выражены. Патологической перистальтики не обнаружено. Других изменений кожных покровов не отмечается. Мышцы брюшной стенки участвуют в акте дыхания.

Послеоперационный рубец от срединной лапаротомии (в анамнезе экстирпация матки).

Пальпация живота.

 При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, безболезненный. При исследовании «слабых» мест передней брюшной стенки (апоневроз белой линии живота, паховое кольцо) грыжевых выпячиваний не отмечается. В области послеопреционного рубца грыжевое выпячивание.

Перкуссия живота.

При перкуссии живота отмечается  тимпанит различной степени выраженности.

Шум плеска справа от средней линии живота (симптом Василенко) не выявляется.

Аускультация  живота.

При аускультации живота выслушиваются нормальные  перистальтические кишечные шумы.

Пальпация кишечника: восходящий отдел ободочной кишки пальпируется в виде цилиндра, умеренно плотной консистенции диаметром 3-4 см, подвижного, безболезненного, не урчащего. Поперечная ободочная кишка пальпируется в виде цилиндра, умеренно плотной консистенции диаметром 3-4 см, подвижного, безболезненного, не урчащего. Нисходящий отдел ободочной кишки пальпируется в виде цилиндра, умеренно плотной консистенции диаметром 3-4 см, подвижного, безболезненного, не урчащего. Остальные участки толстого кишечника не пальпируются.

Перкуссия печени. Определение границ и размеров печени:

Линии

Верхняя граница

Нижняя граница

Высота печеночной тупости, см

Правая передняя подмышечная

На VII ребре

Край XI ребра

7

Правая средне-ключичная

На VI ребре

Край правой реберной дуги

9

Правая окологрудинная

Верхний край VI ребра

2 см ниже края реберной дуги

9

Передняя срединная

Основание мечевидного отростка

4 см ниже края мечевидного отростка

7

Граница левой доли - окологрудинная линия

Пальпация печени. Нижний край печени гладкий, острый, эластичный, безболезненный.

Желчный пузырь не пальпируется.  Болезненности при пальпации в точке желчного пузыря не выявляется. Симптомы  Ортнера, Захарьина. Василенко, Мерфи, Георгиевского -Мюсси отрицательные.

Поджелудочная железа не пальпируется. Болезненность в точках Дежардена, Шоффара, Мейо-Робсона отсутствует.

Селезенка не пальпируется. Поперечник- 6 см, длинник- 8см.                            

Система мочевыделения.

Жалоб нет. При осмотре области почек патологических изменений не выявляется. Почки не пальпируются. Болезненность при пальпации в области верхних и нижних мочеточниковых точек отсутствует. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь перкуторно не выступает над лонным сочленением.

Мочеиспускание свободное безболезненное , 3 раза в сутки. Дизурических расстройств не выявлено.

Исследование  эндокринной системы.

Жалоб нет.

Нарушений роста, телосложения, похудания, чрезмерной жажды, чувства голода нет. Отмечается чрезмерное развитие подкожно-жировой клетчатки, преимущественно в области живота.

При осмотре  передней поверхности шеи изменений не отмечается. Щитовидная железа не пальпируется. Окружность шеи на уровне щитовидной железы      спереди    и  остистого отростка VII шейного позвонка сзади - 35см. экзофтальма, повышенного блеска или тусклости глазных яблок, а также симптомов Грефе, Кохера, Мебиуса, Дальримпля, Штельвага нет.

Исследование нервно-психической сферы.

Больной правильно ориентирован в пространстве, времени и собственной личности. Контактен, охотно общается с врачом. Нарушения восприятия нет. Внимание не ослаблено, способен долго сосредоточиваться на одном деле. Память сохранена. Мышление не нарушено.  Поведение адекватное. Настроение ровное, устойчивое. Мнительная тревожность, апатия, суетливость отсутствуют.

Головных болей, головокружения, обмороков нет. На нарушение сна не жалуется. Продолжительность сна - 8 часов. Самочувствие после пробуждения удовлетворительное.

При исследовании черепно-мозговых нервов  и рефлекторной сферы патологических изменений не выявлено.

Нарушений двигательной сферы и чувствительности  не отмечается. Кожный дермографизм не отмечается.

 
« Пред.
© 2019 Учебные истории болезни студентам-медикам